Malacara vượt hàng rào ở Murcia: một lỗi thiết kế, không phải một tai nạn ngẫu nhiên

Một con bò nặng 508 kg có tên Malacara, thuộc trại Los Espartales, đã nhảy qua bức tường ngăn giữa vòng đấu và khán đài tại Plaza de Toros de Murcia. Nó nhảy hai lần. Cú nhảy đầu tiên đưa nó vào hành lang an toàn, dải không gian hẹp nằm giữa vòng đấu và khu vực khán giả, nơi lẽ ra chỉ có nhân viên vận hành và những người điều khiển con bò được phép có mặt. Cú nhảy thứ hai gây bất ngờ lớn hơn, bởi sau lần đầu, những người có mặt đã mặc định rằng tình huống xấu nhất đã bị chặn đứng. Con bò ngã trong hành lang an toàn. Có tiếng hét. Có những bước chạy dồn về phía lối thoát. Có cảnh khán giả rời chỗ ngồi. Và có một dữ kiện quan trọng hơn tất cả những hình ảnh kia: con bò không vào tới khán đài. Sự cố khép lại mà không ghi nhận hậu quả nghiêm trọng nào. Đây là tin về an toàn sự kiện, không phải tin thể thao theo nghĩa thông thường. Nguồn ban đầu dán nhãn nó vào nhóm bóng đá; nội dung bên trong không có đội bóng, giải đấu, cầu thủ, hệ thống chiến thuật hay dữ liệu thị trường chuyển nhượng nào. Việc phân loại sai không làm thay đổi bản chất vấn đề, nhưng nó nhắc tôi rằng khâu gán nhãn cũng có thể là một điểm mù, và điểm mù trong phân loại thường kéo theo điểm mù trong đánh giá rủi ro. Tôi bắt đầu từ một bảng tính rách nát, rồi nó thành bộ nhớ của cả một nghề. Thói quen nghề nghiệp của tôi là vậy: trước khi bàn về một sự cố, tôi cần biết hệ thống nào đã được thiết kế để ngăn nó, và hệ thống đó được thiết kế cho ai. Plaza de Toros de Murcia nằm ở thành phố Murcia, miền đông nam Tây Ban Nha. Đây là đấu trường chính của địa phương và là nơi diễn ra các sự kiện thuộc hội chợ Murcia. Sự cố xảy ra trong trận đấu bò cuối cùng của hội chợ, một trận rejones. Cần giải thích rejones cho người đọc không theo dõi loại hình này. Trong rejones, con bò được đối đầu từ trên lưng ngựa bởi một rejoneador, khác với đấu bò bộ truyền thống nơi người đấu bò di chuyển bằng chân. Cấu trúc này khiến sự hiện diện của con người trong vòng đấu và khu vực hành lang trở thành một phần mặc định của sự kiện, chứ không phải ngoại lệ. Ngựa, người cưỡi, đội hỗ trợ và nhân viên vận hành cùng tồn tại trong một không gian hẹp hơn nhiều so với cảm giác mà khán đài mang lại. Ba rejoneador được nêu tên trong sự kiện này: Andy Cartagena, Diego Ventura và Duarte Fernandes. Malacara là con bò được phân công cho Duarte Fernandes. Con bò thuộc trại Los Espartales. Những dữ kiện ấy là toàn bộ phần định danh mà nguồn cung cấp; không có thông tin về phả hệ, về cân nặng trung bình của lứa bò cùng trại, về lịch sử hành vi của Malacara, hay về bất kỳ chỉ số nào trước sự kiện. Hệ thống ngăn cách tại một đấu trường bò tót gồm nhiều lớp. Lớp trong cùng là hàng rào quanh vòng đấu. Phía sau hàng rào là hành lang an toàn, trong thuật ngữ địa phương thường được gọi là callejón, chạy vòng quanh vòng đấu và ngăn cách với khán đài bằng một lớp rào thứ hai. Hành lang này phục vụ nhiều mục đích: di chuyển của nhân viên, cứu hộ, thoát hiểm, và trong trường hợp xấu nhất, là tuyến đệm giữa con vật và khán giả. Điều đáng chú ý là hành lang an toàn không được thiết kế như một chuồng nhốt. Nó là một hành lang. Sự khác biệt giữa một hành lang và một chuồng nhốt không nằm ở hình dạng, mà nằm ở giả định: hành lang giả định con vật sẽ không ở trong đó; chuồng nhốt giả định con vật sẽ ở trong đó và phải bị giữ lại. Khi Malacara nhảy qua hàng rào, toàn bộ giả định ấy bị đảo ngược trong vài giây. Sự cố không phải một hiện tượng chưa từng có tiền lệ. Các vụ bò vượt rào tại đấu trường Tây Ban Nha đã được ghi nhận nhiều lần trong lịch sử, với mức độ nghiêm trọng rất khác nhau. Điều làm nên sự khác biệt trong trường hợp này là tính lặp lại: con vật vượt rào hai lần, trong cùng một trận, chỉ cách nhau một khoảng thời gian đủ ngắn để những người có mặt chưa kịp tái lập trạng thái an toàn. Với một con vật nặng 508 kg, việc vượt qua một hàng rào không phải là hành vi ngẫu nhiên. Đó là kết quả của ba biến số cộng lại: chiều cao và kết cấu hàng rào, tốc độ và hướng lao của con vật, và khoảng trống phía sau hàng rào, tức là liệu con vật có đủ không gian để đặt chân và tiếp tục di chuyển, hay sẽ bị chặn lại bởi chính cú ngã của mình. Trong lần vượt rào đầu tiên, Malacara vào được hành lang. Trong lần thứ hai, nó lặp lại tuyến đường đã học. Không có dữ liệu kiến trúc nào được công bố để kiểm chứng giả thuyết này, nhưng mẫu hình hai lần vượt rào liên tiếp là một tín hiệu mà bất kỳ chuyên gia an toàn nào cũng sẽ đọc theo cùng một cách: con vật đã ghi nhớ một lộ trình, và lộ trình đó vẫn còn mở. Nhiệm vụ kỹ thuật đặt ra rất rõ ràng. Hàng rào quanh vòng đấu cần được đối chiếu với dữ liệu hành vi, không chỉ với tiêu chuẩn tối thiểu về chiều cao. Chiều rộng hành lang cần được đánh giá lại theo kịch bản một con vật lớn đang di chuyển trong đó, chứ không chỉ theo nhu cầu đi lại của nhân viên. Mật độ người trong hành lang trong những phút cuối của trận đấu cần được giới hạn bằng quy trình, không bằng phản xạ. Và cần một báo cáo kỹ thuật sau sự cố. Một báo cáo như vậy không phải là thủ tục hành chính để lưu hồ sơ. Nó là cơ sở để lần sau, khi một con vật nặng hơn 500 kg quyết định rằng hàng rào không phải là giới hạn, người ta đã biết chính xác điểm nào trong hệ thống chịu tải và điểm nào không. Nguồn tin không nêu cơ quan quản lý nào có thẩm quyền tại Murcia, cũng không nêu quy định cụ thể nào về chiều cao hàng rào hay chiều rộng hành lang. Đây là một khoảng trống thông tin quan trọng, bởi ở Tây Ban Nha, nhiều khía cạnh của hoạt động đấu bò tót thuộc thẩm quyền của các cộng đồng tự trị, và mức độ chi tiết của quy định an toàn vì thế có thể khác nhau giữa các vùng. Không có nghĩa là Murcia lỏng lẻo hơn nơi khác. Chỉ có nghĩa là công chúng không có cách nào tự kiểm chứng. Người hâm mộ nhớ tình huống, tôi nhớ bối cảnh. Bối cảnh luôn đáng tin hơn. Trong trường hợp này, bối cảnh gồm một sự kiện khép lại hội chợ, một trận rejones, ba rejoneador, một trại bò có tên, và một hành lang hẹp nằm giữa hai lớp người và một lớp rào. Bối cảnh ấy quan trọng hơn hình ảnh con bò nhảy rào, bởi hình ảnh chỉ kéo dài vài giây, còn bối cảnh quyết định điều gì sẽ xảy ra trong vài giây tiếp theo. Có một cách nhìn khác về sự cố này mà tôi cho là hữu ích hơn cả cách nhìn may mắn. Hãy coi hành lang an toàn là tuyến phòng thủ cuối cùng trong một hệ thống nhiều lớp. Trong thiết kế an toàn, tuyến phòng thủ cuối cùng chỉ được coi là đáng tin nếu nó đã được kiểm định cho đúng kịch bản mà nó phải chịu. Một tuyến phòng thủ hoạt động đúng trong một kịch bản chưa từng được kiểm định không phải là một tuyến phòng thủ đáng tin; đó là một tuyến phòng thủ gặp may. Trong trường hợp Malacara, hành lang đã giữ được con vật. Nhưng cái giữ được con vật lại chính là cú ngã của nó, chứ không phải một thiết kế chủ động. Đây là kiểu kết luận mà giới phân tích an toàn gọi là thành công ngoài dự kiến, một kết quả tích cực không nằm trong kế hoạch, và vì thế không thể tái lập một cách có kiểm soát. Tôi sẽ nói thẳng về phần khó nhất của câu chuyện này. Sự cố kết thúc mà không có hậu quả nghiêm trọng. Không có thương tích nghiêm trọng được báo cáo. Không có ai phải chịu trách nhiệm pháp lý trong thông tin hiện có. Và chính vì vậy, áp lực cải cách sau sự cố này sẽ thấp hơn rất nhiều so với một sự cố có thương vong. Đây là nghịch lý quen thuộc của mọi hệ thống an toàn: chi phí cải cách luôn đến trước, còn lợi ích của cải cách chỉ hiện ra trong những vụ việc không xảy ra. Các vụ va chạm hàng rào ở sân vận động bóng đá trong nhiều thập kỷ đã dạy đúng bài học đó, và thường là bằng những bài học đắt giá nhất. Sổ đăng ký các vụ suýt xảy ra, một công cụ phổ biến trong ngành hàng không, vẫn chưa trở thành chuẩn mực phổ biến trong tổ chức sự kiện thể thao có khán giả trực tiếp. Một góc nhìn khác nữa cần được tách bạch. Tranh luận về việc có nên tồn tại loại hình đấu bò tót hay không là một tranh luận đạo đức và văn hóa. Tranh luận về việc hàng rào có đủ cao hay không là một tranh luận kỹ thuật. Trộn hai tranh luận này vào nhau làm suy yếu cả hai. Nếu một sự cố an toàn bị dùng thuần túy như vũ khí trong tranh luận văn hóa, thì các khuyến nghị kỹ thuật sẽ bị đọc như một nửa của một chương trình chính trị, và sẽ mất đi tính khả thi. Ngược lại, nếu chỉ xử lý khía cạnh kỹ thuật mà phớt lờ bối cảnh văn hóa, các khuyến nghị sẽ bị coi là sự áp đặt từ bên ngoài và sẽ không được thực thi. Đây là loại bẫy mà tôi đã thấy nhiều lần ở cả bóng đá lẫn các môn thể thao khác: tiêu chuẩn an toàn được soạn ở một nền văn hóa thể thao, rồi bị áp lên một nền văn hóa thể thao khác mà không qua kiểm chứng tại chỗ. Về trách nhiệm cá nhân, thông tin hiện có không đủ để quy kết. Duarte Fernandes là rejoneador được phân công đối đầu Malacara. Một con bò vượt rào hai lần là tín hiệu về sự tương tác giữa con vật, hàng rào và không gian, không tự động là tín hiệu về kỹ năng của người cưỡi ngựa. Việc kết luận ngược lại mà không có dữ liệu hành vi và dữ liệu thiết kế là một kiểu phán xét mà nghề của tôi phải tránh. Tôi đã từng viết rằng sai lầm của trọng tài không bao giờ là ngẫu nhiên, nó là một điểm mù có thể vẽ thành biểu đồ. Cùng một logic áp dụng ở đây. Một hàng rào bị vượt qua hai lần không phải là một tai nạn; nó là một đường cong xác suất đã bị đẩy lên cao hơn mức thiết kế, và đường cong đó tồn tại trước khi sự cố xảy ra. Trong phân tích loại này, tôi thường đề nghị dựng một khung đo đơn giản. Với sự cố tại Murcia, khung đó gồm năm biến số: chiều cao và kết cấu hàng rào; khối lượng và tốc độ tiếp cận của con vật; chiều rộng và độ thông thoáng của hành lang; mật độ người trong hành lang tại thời điểm tiếp xúc; và thời gian phản ứng từ lúc phát hiện ý định vượt rào đến lúc con vật tiếp đất. Năm biến số này không cần dữ liệu đắt tiền để thu thập. Chúng cần một quy trình thu thập được thống nhất giữa các đấu trường. Sự vắng mặt của dữ liệu công khai là một phần của vấn đề. Toàn bộ những gì công chúng biết sau sự cố là: một con bò 508 kg đã nhảy hai lần, có hoảng loạn, và không có hậu quả nghiêm trọng. Không có thông số hàng rào. Không có sơ đồ hành lang. Không có thông tin về số nhân viên có mặt trong hành lang. Không có đánh giá thú y về tình trạng con vật trước và sau sự cố. Có những thông tin không sai, chỉ là đến sai lúc. Với một sự cố an toàn, thông tin kỹ thuật đến muộn không còn là thông tin nữa; nó chỉ còn là hồ sơ lịch sử. Giá trị của dữ liệu an toàn nằm ở thời điểm nó được sử dụng, không nằm ở thời điểm nó được lưu. Tôi muốn nói thêm về khía cạnh thương mại, bởi đây là phần thường bị bỏ qua trong các tranh luận về an toàn sự kiện. Một sự kiện thể thao có khán giả trực tiếp bán vé chịu ba loại rủi ro khi xảy ra sự cố như thế này. Thứ nhất là rủi ro pháp lý và bảo hiểm, hiện diện ngay cả khi không có thương tích nghiêm trọng, vì nghĩa vụ an toàn công cộng không phụ thuộc vào kết quả. Thứ hai là rủi ro danh tiếng của ban tổ chức và của đấu trường. Thứ ba là rủi ro doanh thu, xuất hiện chậm hơn nhưng kéo dài hơn, thông qua việc giảm sức hấp dẫn của sự kiện với khán giả phổ thông. Không có chỉ số nào trong số này được công bố. Việc một sự kiện đông khán giả tiếp tục vận hành mà không có dữ liệu an toàn công khai không phải là dấu hiệu của an toàn; đó là dấu hiệu của việc rủi ro chưa từng được định giá. Về phần hình ảnh lan truyền, có một hiệu ứng nghịch lý cần nhận diện. Đoạn video khiến sự việc trông nghiêm trọng hơn mức độ thiệt hại thực tế, bởi hình ảnh một con vật nặng nửa tấn ở gần đám đông tạo ra cảm giác nguy hiểm tức thời rất mạnh. Nhưng cùng đoạn video đó, vì kết thúc có hậu, lại khiến người xem kết luận rằng hệ thống đã hoạt động đúng như thiết kế. Hai cách đọc trái ngược từ cùng một nguồn hình ảnh, và cả hai đều không dựa trên dữ liệu kỹ thuật. Đó là lý do tôi giữ nguyên tắc chờ đủ dữ liệu trước khi phân tích. Với sự kiện này, nguồn hiện có chưa đủ để đưa ra bất kỳ phán quyết nào về chất lượng thiết kế của đấu trường. Nó chỉ đủ để xác định rằng một hệ thống đã bị vượt qua hai lần, và một tuyến phòng thủ không được kiểm định đã tình cờ chặn được hậu quả. Vậy thì phần tiến bộ của câu chuyện nằm ở đâu? Nằm ở việc phân biệt giữa không có hậu quả và không có vấn đề. Hai câu này nghe giống nhau trong tiêu đề báo, nhưng khác nhau hoàn toàn trong thực tế vận hành. Một sự cố không gây thương tích vẫn có thể tiết lộ một lỗi hệ thống. Một sự cố gây thương tích có thể không tiết lộ gì mới. Giá trị của việc phân tích không phụ thuộc vào mức độ thiệt hại, mà phụ thuộc vào mức độ nghiêm túc của câu hỏi được đặt ra. Khuyến nghị của tôi cho sự kiện này gồm bốn bước, xếp theo mức độ dễ thực hiện. Xuất bản thông số hàng rào và sơ đồ hành lang an toàn của đấu trường, để các đấu trường khác có điểm so sánh. Giới hạn số người được có mặt trong hành lang an toàn trong những phút cuối của mỗi trận, bằng quy trình viết thành văn bản. Bổ sung diễn tập xử lý tình huống con vật vượt rào, với kịch bản giả định con vật quay lại lần thứ hai. Và thực hiện một đánh giá độc lập về chiều cao hàng rào dựa trên dữ liệu hành vi của các lứa bò khác nhau, thay vì dựa trên tiêu chuẩn tối thiểu lịch sử. Bốn bước này không đòi hỏi thay đổi bản chất của loại hình sự kiện. Chúng chỉ đòi hỏi thừa nhận rằng một hành lang không phải là một chuồng nhốt, và rằng một tuyến phòng thủ chưa từng được kiểm định không nên được ghi nhận là đã hoạt động. Bản tóm tắt cho người ra quyết định: một con bò 508 kg đã vượt hàng rào hai lần tại Plaza de Toros de Murcia trong trận rejones khép lại hội chợ Murcia. Hành lang an toàn đã ngăn con vật tiếp cận khán đài, nhưng bằng cơ chế ngã chứ không bằng thiết kế chủ động. Không có hậu quả nghiêm trọng được báo cáo, và cũng không có dữ liệu kỹ thuật nào được công bố. Việc cần làm là thu thập và công khai dữ liệu hàng rào, giới hạn mật độ người trong hành lang, và diễn tập kịch bản vượt rào lặp lại. Chi phí của những bước này thấp hơn nhiều so với chi phí của một sự cố có thương vong. Và câu hỏi tôi để lại: nếu lần thứ hai con bò không ngã trong hành lang, liệu cuộc thảo luận hôm nay có còn là cuộc thảo luận về một sự cố không hậu quả, hay đã trở thành cuộc thảo luận về một thảm họa? Khoảng cách giữa hai cuộc thảo luận ấy chỉ dài bằng một mét rào.